Wypadek komunikacyjny – jakie odszkodowanie może uzyskać osoba poszkodowana? Czy ubezpieczyciel może zaniżyć jego wysokość?

Osoba, która uległa wypadkowi komunikacyjnemu i doznała uszczerbku na zdrowiu, może żądać zarówno od ubezpieczyciela sprawcy, jak i   samego sprawcy szeregu roszczeń. Poszkodowanemu przysługuje przede wszystkim odszkodowanie za poniesione szkody oraz zadośćuczynienie za doznane krzywdy niemajątkowe w postaci ujemnych przeżyć związanych z cierpieniami psychicznymi i fizycznymi. Praktyka pokazuje jednak, że ubezpieczyciel często celowo zaniża należne nam odszkodowanie/zadośćuczynienie i dopiero wszczynając postępowanie sądowe możemy dochodzić wyrównania naszych roszczeń. Na co powinniśmy zwrócić uwagę domagając się zapłaty należności od ubezpieczyciela? Odpowiedź znajdziecie w poniższym artykule.

Jakie świadczenia można uzyskać w razie uszkodzenia ciała wskutek wypadku?

Jeśli osoba, która uległa wypadkowi samochodowemu (np. pieszy, rowerzysta, kierowca drugiego samochodu, pasażer, itd.) doznała obrażeń ciała (począwszy od lekkich uszczerbków na zdrowiu, jak np. złamanie nogi, ręki, aż do ciężkich obrażeń ciała powodujących trwałe kalectwo, czy nawet śmierć), może domagać się od ubezpieczyciela sprawcy wypadku oraz od samego sprawcy, m.in.:

1.Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę

W orzecznictwie sądów jako krzywdę przeważnie postrzega się skutki naruszenia dóbr osobistych poszkodowanego, takie jak cierpienie, w tym ból, a także cierpienia psychiczne, negatywne przeżycia psychiczne lub ujemne uczucia.  Zadośćuczynienie realizuje przede wszystkim funkcję kompensacyjną, jego wysokość determinowana jest rozmiarem krzywdy. Bardzo trudno jest więc określić miarodajną wysokość zadośćuczynienia. Przy ocenie jego wartości należy wziąć pod uwagę m.in.:

• stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego;
• nasilenie cierpień fizycznych i psychicznych;
• długotrwałość choroby;
• długotrwałość i uciążliwość procesu leczenia i rehabilitacji np. bolesność wykonywanych zabiegów, przeprowadzane operacje, pobyt w sanatorium;
• rozmiar kalectwa i oszpecenia;
• trwałość następstw zaistniałego zdarzenia;
• wiek, płeć, stan cywilny, zawód poszkodowanego;
• sytuację życiową poszkodowanego przed i po wypadku;
• poczucie bezradności życiowej poszkodowanego;
• konsekwencje doznanych urazów w życiu prywatnym i zawodowym, w tym np. utrata możliwości wykonywania dotychczasowej pracy, korzystania z określonych rozrywek, uprawiania sportu, zawarcia związku małżeńskiego, posiadania dzieci;
• aktualną stopę życiową społeczeństwa w rejonie, w którym mieszka poszkodowany;
• zachowanie się i postawę sprawcy szkody.

POWODY ODMOWY LUB ZMNIEJSZENIA KWOTY ZADOŚĆUCZYNIENIA PRZEZ UBEZPIECZYCIELA

Z analizy skarg* dotyczących sporu co do wysokości przyznanego odszkodowania lub świadczenia z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych przeprowadzonej przez Rzecznika Finansowego wynika, że zakłady ubezpieczeń zaniżały kwotę zadośćuczynienia, gdy:

•  nie doszło do ujawnienia nowej krzywdy warunkującej zwiększenie świadczenia;
• nie przedstawiono dokumentów medycznych świadczących o tym, iż stan zdrowia poszkodowanego pogorszył się od dnia ustalania świadczenia;
• wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego określono na podstawie ustaleń poczynionych przez lekarzy orzeczników;
• poszkodowany nie wymagał hospitalizacji, nie przechodził zabiegów operacyjnych ani innych działań inwazyjnych;
• poszkodowany nie odniósł obrażeń ciała, które doprowadziłyby do widocznego kalectwa lub oszpecenia;
• przebyty uraz nie pozostawił trwałych i nieodwracalnych skutków
•  leczenie poszkodowanego nie zostało jeszcze zakończone;
• przyznane zadośćuczynienie spełnia swoją funkcję kompensacyjną i jest adekwatne do rozmiaru doznanej przez poszkodowanego krzywdy;
• przyznane zadośćuczynienie rekompensuje ujemne następstwa zdarzenia mogące mieć miejsce w przyszłości;
• wypadek nie uniemożliwił poszkodowanemu realizacji jakichkolwiek funkcji społecznych, zawodowych czy osobistych;
• wysokość zgłoszonego roszczenia była zbyt wygórowana w świetle oceny medycznej a także orzecznictwa sądów powszechnych

2.Odszkodowanie 

Osobie poszkodowanej, która ucierpiała wskutek wypadku, przysługuje również zwrot wszelkich kosztów, które pozostają w związku przyczynowym z wypadkiem komunikacyjnym likwidowanym z polisy OC sprawcy szkody. Są to wydatki:

• związane z leczeniem i rehabilitacją poszkodowanego np. koszty leków, preparatów, maści, protezowania i sprzętu rehabilitacyjnego, wizyt w placówkach służby zdrowia i u lekarzy specjalistów, koszty zabiegów rehabilitacyjnych;
• zniszczonej odzieży i innych rzeczy uszkodzonych w wypadku;
• związane z odpowiednim odżywianiem poszkodowanego w okresie leczenia i rehabilitacji;
• dodatkowej opieki nad poszkodowanym;
• dojazdów poszkodowanego do szpitala, na wizyty lekarskie i zabiegi rehabilitacyjne;
• przejazdów osób bliskich do i ze szpitala;
• adaptacji mieszkania stosownie do potrzeb poszkodowanego;
• przygotowania do wykonywania innego zawodu;
• wizyt, leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach opieki medycznej – po wykazaniu, że istnieje konieczność takich wizyt i metod leczenia;
• zwrotu utraconych zarobków, premii, nagród, dodatkowego wynagrodzenia rocznego

UWAGA! Należy pamiętać, że aby uzyskać pełne odszkodowanie, wszystkie poniesione koszty należy odpowiednio udokumentować – w tym celu trzeba przedstawić ubezpieczycielowi paragony, faktury, rachunki, oświadczenia bądź umowy na wykonywane usługi, itp. W przeciwnym razie zarówno ubezpieczyciel, jak i sąd mogą uznać brak zasadności pokrycia poszczególnych kosztów.

POWODY ODMOWY LUB ZMNIEJSZENIA KWOTY ODSZKODOWANIA PRZEZ UBEZPIECZYCIELA

Z analizy skarg* wynika, iż zakłady ubezpieczeń zaniżają odszkodowanie za poniesione koszty leczenia w sytuacji, gdy poszkodowany:

• nie udokumentował kosztów leczenia lub rehabilitacji;
• nie przedłożył faktur za zakup leków;
• przedstawił fakturę dotyczącą okresu sprzed szkody;
• zakupił leki i sprzęt rehabilitacyjny, który nie pozostaje w związku przyczynowym z leczeniem następstw wypadku;
• żąda zwrotu za leczenie w prywatnych gabinetach lekarskich;
• odbywał wizyty lekarskie dotyczące leczenia schorzenia samoistnego nie pozostającego w związku przyczynowym ze zdarzeniem;
• rozpoczął leczenie dopiero po 2 latach od wypadku;
• przebywał w sanatorium chociaż leczenie mogło nastąpić w miejscu jego zamieszkania.

3.Renta

Poszkodowany może żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty w sytuacji, gdy:

• utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej – ustalanie wysokości renty wyrównawczej w odniesieniu do przyszłych dochodów poszkodowanego, tj. takich, które mógłby osiągać, gdyby mu szkody nie wyrządzono, opiera się na określeniu wysokości dochodów rzeczywiście uzyskiwanych przez poszkodowanego do chwili wyrządzenia mu szkody (również tych nieregularnych), ale także tych, których uzyskanie w przyszłości byłoby wysoce prawdopodobne
• zwiększyły się jego potrzeby – np. koszty stałej opieki pielęgniarskiej, bądź pomocy osoby trzeciej przy rehabilitacji;
• zmniejszyły się widoki powodzenia na przyszłość – np. pracownik, wskutek doznanego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, zostaje pozbawiony szans na osiągnięcie sukcesu zawodowego, ponieważ utracił sprawność fizyczną (piłkarz, trener personalny) lub pogorszeniu uległ jego wygląd (model, aktor), a cechy te były istotne dla rozwoju jego kariery.

UWAGA! Roszczenie o rentę będzie uzasadnione w wypadku zaistnienia jednej ze wskazanych przyczyn.

POWODY ODMOWY LUB ZMNIEJSZENIA KWOTY RENTY PRZEZ UBEZPIECZYCIELA

Z analizy skarg* wynika, iż często zakłady ubezpieczeń zmniejszają kwotę wypłacanej renty twierdząc, iż zmniejszył się zakres zwiększonych potrzeb poszkodowanego np. poszkodowany nie wymaga dalszej rehabilitacji, konieczności przyjmowania leków, wizyt u lekarzy specjalistów, wyjazdów do sanatorium, korzystania z pływalni, specjalistycznej diety. Zdaniem zakładu ubezpieczeń ponowne rozpatrzenie wniosku o podwyższenie renty będzie możliwe po przedłożeniu przez poszkodowanego dokumentacji potwierdzającej wnoszone roszczenia. Natomiast w sytuacji, gdy poszkodowany prowadził przed wypadkiem działalność gospodarczą w celu ustalenia przysługującej mu renty ubezpieczyciel żąda przedstawienia kosztów i przychodów za okresy sprzed szkody np. sprawozdania podatkowe, wskaźniki zyskowności danej branży, kopie umów o świadczenie usług w zakresie prowadzonej działalności. W sytuacji, gdy poszkodowany nie przedstawił stosownej dokumentacji zakład ubezpieczeń odmawiał bądź ograniczał wypłacane z tego tytułu odszkodowanie.

Niestety praktyka pokazuje, że zakłady ubezpieczeń bardzo często zaniżają kwotę odszkodowania, czy też zadośćuczynienia. Jakkolwiek dobrze udokumentowane koszty odszkodowania mogą nie stanowić problemu w tym zakresie, tak określenie wysokości zadośćuczynienia jest ocenne i w celu ustalenia, czy zakład ubezpieczeń przyznał nam adekwatną jego wartość, należy posiłkować się dotychczasowym, dosyć bogatym orzecznictwem sądów. Pamiętajmy wiec, że warto skonsultować swoją sprawę ze specjalistą, który pomoże doradzić, czy warto wystąpić na drogę postępowania sądowego, czy też ubezpieczyciel przyznał nam odpowiednią kwotę.

 

*Źródło: https://rf.gov.pl/files/1327__309__Wydzial_Skarg_i_Interwencji_w_Biurze_Rzecznika_Ubezpieczonych_przygotowal_na_podstawie_naplywajacych_skarg_raporty_dotyc.pdf

 

Jeśli potrzebujesz pomocy lub chcesz uzyskać więcej informacji, zapraszam do kontaktu z kancelarią -> formularz -> dane kontaktowe

Jeśli jesteś zainteresowany innymi artykułami i chcesz być na bieżąco ze wszystkimi ciekawostkami prawniczymi, zapraszam do polubienia i obserwowania mojej strony na facebooku -> Kancelaria Adwokacka Magdalena Tybor.

Przeczytaj również:

Nieudany zabieg kosmetyczny – czy mogę uzyskać odszkodowanie?

Jakie roszczenia odszkodowawcze przysługują rodzinie oraz najbliższym osoby zmarłej wskutek wypadku?